工伤保险赔偿流程怎么走(工伤保险认定方法和报销流程)

国庆假期结束,回来上班的这一周多的时间里,我发现了一个严峻的问题 —— 90%的HR对于工伤保险都存在各种疑问。比如这样的↓

工伤保险赔偿流程怎么走(工伤保险认定方法和报销流程)
工伤保险赔偿流程怎么走(工伤保险认定方法和报销流程)
工伤保险赔偿流程怎么走(工伤保险认定方法和报销流程)

但是大部分HR,只有真正遇上问题的时候,才会四处问群友找答案……为了解决工伤保险相关的疑虑,我把知道的所有工伤相关的知识整理成了这篇合集。可以能解决有关工伤保险99%的疑难杂症。主要内容包括:

一、工伤认定最常见的10种情况

(一)认定工伤的7种法定情形:

依据《工伤保险条例》第十四条规定,应当认定为工伤的法定情形有7种:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

【认定要点】“三工”中最核心的因素“工作原因”,是构成工伤的充分条件,“工作场所”和“工作时间”更多的是证明工作原因的辅助因素,同时也对工作原因起补充的作用。

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

【认定要点】“预备性工作”,是指在工作前的一段合理时间内,从事与工作有关的准备工作。诸如运输、备料、准备工具等。“收尾性工作”,是指在工作后的一段合理时间内,从事与工作有关的收尾性工作,诸如清理、安全贮存、收拾工具和衣物等。

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

【认定要点】本条包括两层含义:

一层是指职工因履行工作职责,使某些人的不合理的或违法的目的没有达到,这些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害;

另一层是指在工作时间和工作场所内,职工因履行工作职责受到的意外伤害,如地震、厂区失火、车间房屋倒塌以及由于单位其他设施不安全而造成的伤害等。

4、患职业病的;

【认定要点】职业病必须是职工在职业活动中引起的疾病。如果某人患有职业病目录中规定的某种疾病,但不是在职业活动中因接触粉尘、放射性物质或其他有毒、有害物质等因素引起的,而是由于其居住环境周围有生产有毒物品的单位引起的,那么,该人的这种疾病就不属于工伤保险条例中所称的职业病。

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

【认定要点】因工外出期间包括:

1)职工因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间;

2)职工受用人单位指派外出学习或者开会期间;

3)职工因工作需要的其他外出活动期间。

职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害,不能认定工伤。

职工因工外出期间发生事故下落不明的,从事故发生当月起3个月内照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的,按照本条例第三十九条职工因工死亡的规定处理。

6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

【认定要点】“上下班途中”包括:

1)在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途;

2)在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;

3)从事属于日常工作生活所需要的活动,且在合理时间和合理路线的上下班途中;

4)在合理时间内其他合理路线的上下班途中。

“非本人主要责任”事故包括非本人主要责任的交通事故和非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡和火车事故。

“交通事故”是指《道路交通安全法》第一百一十九条规定的车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失事件。“车辆”是指机动车和非机动车;“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范固但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)视同工伤的3种情况:

依据《工伤保险条例》第十五条规定,视同工伤的情形有3种:

1、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

【认定要点】“突发疾病”包括各类疾病,不要求与工作有关联。“48小时”的起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。注意:职工虽然是在工作时间和工作岗位突发疾病,经过48小时抢救之后才死亡的,不属于视同工伤的情形。

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

【认定要点】本项仅列举了抢险救灾这种情形,但凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应当认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,无需符合工作时间、工作地点、工作原因等因素。

3、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

【认定要点】已取得革命伤残军人证的职工在用人单位旧伤复发,一次性伤残补助金不再享受,但其它工伤保险待遇均可享受。


二、工伤10级待遇及赔偿标准汇总

工伤保险赔偿流程怎么走(工伤保险认定方法和报销流程)

(本表是精算成本、赔付协商时的重要工具,建议保存下来)

特殊时期待遇一览

| 停工留薪期工资 |

原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。

注:实践中主流做法是按照工伤前12个月平均工资确定。

| 停工留薪期护理 |

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。如果单位未安排护理,则由单位支付护理费。

| 评残后的护理费 |

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。

  • 生活完全不能自理:社平工资×50%;
  • 生活大部分不能自理:社平工资×40%;
  • 生活部分不能自理:社平工资×30%

| 住院伙食补助费、交通费、食宿费 |

职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

| 医疗费 |

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

超出目录及服务标准的医药费该工伤职工还是用人单位承担,目前实践中各地处理存在不同做法,多数地区的做法是用人单位不承担。

| 工伤康复费 |

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

| 辅助器具费 |

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

| 工伤复发待遇 |

工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受工伤医疗费、辅助器具费,停工留薪期工资。


三、北京工伤待遇申领办事指南

申领条件

本市行政区域内的用人单位,参保职工发生工伤事故后,经社会保险行政部门认定为工伤并经劳动能力鉴定委员会鉴定有伤残等级或护理等级的。

办理材料汇总

1.《工伤证》原件及复印件1份

2.《工伤认定申请表》原件及复印件1份

3.《工伤认定决定书》原件1份

4.《劳动能力鉴定、确认结论通知书》原件及复印件1份

5. 建委花名册原件及复印件1份

6.《北京市工伤职工登记表》一式两份

7. 特殊情况需提供其他相关材料

办理流程

用人单位申领一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费时,持办理材料1-4,未进行工伤职工登记的还需要携带材料6,前往参保地社会保险经办机构支付岗办理工伤保险待遇申领手续。

办理时间地点

周一至周五

(周六、日休息法定节假日不顺延)营业执照注册地社会保险经办机构


四、工伤保险相关其他疑难杂症解答

1、没缴纳工伤保险,发生工伤谁来负责?

应当参加工伤保险没参保的,由用人单位按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照工伤保险条例规定支付新发生的费用。(62条)

2、上班期间员工打架受伤怎么算?

员工在上班时间打架不一定全是工伤,要具体情况具体分析。实践中主要通过3个条件进行判断:

(1)必须是在工作时间和场所内;

(2)必须是因履行工作职责受到暴力伤害;

(3)不存在不得认定为工伤的情形。

3、申请工伤保险基金报销是不是都得先去做工伤认定?

经过医疗治疗后,实际没有影响肢体功能障碍,达不到伤残标准 ,可以不用做鉴定,前提是单位、个人都没有不同意见的情况下。

如果有一方不同意,最终还是需要经过伤残鉴定的环节,出具是否构成伤残等级的证明文件才算数。

4、在校大学生在公司实习受伤,算工伤吗?

实习生属于全日制在校大学生,不适用“工伤认定”和“工伤赔偿”。但如果实习生确实在工作期间发生人身损伤,适用《侵权责任法》的相关规定,由单位承担损害赔偿责任。

建议公司与学校、学生签订“三方协议”,约定实习生发生伤害事故时的赔偿责任承担,并为其购买包含了意外伤害险的商业保险,这样能降低企业的用工风险。

5、工伤认定申请的时限有何规定?

从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

用人单位未在上述规定的时间内提出工伤认定申请的,从业人员或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可直接向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

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