成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

最近医疗费用报销的案例频繁进入我的视野,引起我对医疗报销的关注。

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

话不多说,先给大家看看具体的报销案例:

案例一:

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

上面这张住院结算单,是一位患类癌病人的,住院期间一共花了6.2万元,社保支付了3.16万元,个人自费2.99万元,社保报销比例为51%,还不错报销了一半多。

案例二:

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

这位白血病患者的住院费用结算单上显示总费用9.63万元,医保报销4.46万元,个人自费5.16万元,社保报销比例为46.3%,社保报销不到一半。

以上是住普通病房,社保能发挥作用,如果是住特需部/国际部/VIP部,社保发挥的作用可能更小。

案例三:

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

这是一位同仁因腰椎增生疾病需住院治疗,住的特需部,从住院收费单据上可以看到:医保统筹支付为零,也就是说医保没有报销,全部是自费的。意味着住特需医保是不报销的!

以上基本是城镇职工的医保报销情况,公务员、事业编制人员的报销比例会不会高一些,毕竟他们的福利比较好,我们来看一下:

案例四:

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

上面这张住院结算单是一位成都的公务员,因患肺癌住院,住院8天,总费用63732元,医保报销15755元,社保补充医疗报销3356元,自费44620元,医保报销比例为24.7%。

大家看了这张住院结算单是不是感觉很疑惑怎么公务员的医保报销比例这么低,有点不相信,然而事实就是这样的,原因我们后面再解释。

大家会说我们不只有社保还有大病补充医疗险,是的它确实能报销一些,然而在大病面前,本案例的报销金额为3356元,是不是·有点差强人意!

看到这里,大家肯定有疑惑:医保究竟是怎么报销的?

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

我们来看一下医保报销的规则:

一、起付线:

所谓社保的起付线,就是商业医疗保险中的免赔额。也就是达到一定花费水平,社保才会报销。

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

不同的地区,按照不同的医院等级,起付线和报销比例都不太一样,起付线大多设置在100-1800元不等。(成都门急诊起付线是2000元;住院起付线是1300元,第二次及以后是650元)

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

举例来说:

如果您是成都在职职工,在门诊看病的花费是2500元,扣除2000元的起付线,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。

二、最高限额

直白点儿来说,就是最高能报多少,超过的部分不管。以成都地区的职工医保为例,门急诊报销,每年最高2万元;住院费用每年最高7万元。要知道,当遇到一些真正的重大疾病之时,7万其实微不足道。

三、报销比例

即便扣除了免赔额,剩余金额也不是 100% 报销。这部分就是我们经常提的,社保报销75%或85%等等。以成都居民医保为例,门诊只能报销 50% 左右,住院见下图:

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

从上表可看出,社保只有甲类药是100%报销,其余项目均是按比例报销。对于服务设施项目中的普通病房床位费可报销,高端病房以及特需病房不报销。

四、自费项目

顾名思义,就是必须自己花钱的。医保报销有三个目录:用药目录、诊疗目录和服务设施目录(如上图)。在这三大目录以外的,都属于自费项目,医保一概不管

自费项目内容:

服务项目类:包括但不限于挂号费、诊断费、自请护士、特殊病房。

非疾病治疗类:体检、牙科(矫正、种牙等)、出国医疗、疫苗。

保健诊疗设备及医用材料类:PETCT(9000左右一次)、CT(2000左右一次)、义齿、义眼、义肢(几万至十几万不等)、助听器等康复性器具。

治疗项目类:各类器官或组织移植的器官、不育不孕症相关、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

医保目录外药品类:药监总局公示可售目录是198093种,被列入医保目录的只有2800种(甲类药和乙类药),其余均是丙类药,医保用药仅占全部药品的1.4%,也就是说,超过98%的药品医保是不管的。

治疗癌症的靶向药、进口药、特效药基本是丙类药,即便2021年医保目录新增 17 种抗癌药以及 7 种罕见病药品,但依然报销很难……原因是医院对医保费用支出,有严格的管控。

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

医院每年都有一定的医保报销额度,如果超过了限额,就可能要医院或医生买单……

在这里我们不难理解,案例四公务员医保报销比例低的原因:肺癌属于癌症,主要用抗癌药,而抗癌药用的靶向药、特效药基本上是自费药,医保报销不到的,故报销比例低。

除了三大目录外医保不报销,医保还有免责条款(就是不赔的情况):

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的免责规定,以下4种情况医保不赔:

医保免责条款:

1.应当由工伤保险基金中支付的

2.应当由第三人负担的

3.应当由公共卫生负担的

4.在境外就医的

尤其是第二条,有些地区的社保局政策直接规定了:交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的,医保是不赔的。

我们不难看出,作为基础性、普惠性的医疗保障制度,医保有它的局限性,并非很多人所认为的那样:什么都管、什么情况都能报销。

还是那句老话,如果想要更完善更全面的保障,不能仅局限于基本的医保,还需要配置一些商业保险。

成都市医保报销比例(成都医保报销规则及比例)

我们再来看一下如果是社保+商保的情况下,我们需自费的情况:

对于公务员报销的这个案例,假设该病人补充购买了惠蓉保或百万医疗险或中高端医疗险三种中的其中一种,咱们通过计算来看,自己还需承担的费用:

一是:补充购买惠蓉保

个人自费费用44620元,惠蓉保的起付线(也称免赔额)是20000元(若连续购买是13000元),报销比例是75%。

需自费金额=44620-(44620-20000)*75%=26155元

二是:补充购买百万医疗险

个人自费费用44620元,百万医疗险的起付线(也称免赔额)是10000元,报销比例是100%。

需自费金额=44620-(44620-10000)*100%=10000元

三是:补充购买中高端医疗险

个人自费费用44620元,中高端医疗险的起付线是相对免赔额10000元(社保报销的可抵扣)或0免赔额,报销比例是100%。该案例中医保已经报销15755元,因此免赔额为0.

需自费金额=44620-(44620-0)*100%=0元

通过计算发现,补充医疗险可以帮助我们减轻医药费用,尤其是在大病花费几十万上百万的情况下更明显;同时补充医疗险越好可减轻的负担越多,我们自费得越少。

? 总结

1.社保是基础,必备的,但不是万能的!

2.社保不能报销的,商保可报销!

3.社保+商保 才能完全转移家庭财务风险!

今天说这么多,其实就是想大家客观地知道医保发挥的作用范围,从而分析清楚我们的风险点在哪里,以便更好的做好家庭财务风险的转移规划

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